据Alpha案例库数据检索，2021年医疗损害责任纠纷案件总计为10746件，比2020年减少了7924件，同比减少了42.44%。虽然医疗损害责任纠纷案件在2021年出现了大幅下降，但是随着国家法治建设的不断推进，医疗大健康行业合规、有序发展，老百姓法律意识不断提升，国家提供了多元化医疗纠纷及解决的途径，其中通过司法途径解决医疗损害责任纠纷案件依然大量存在。

医疗损害责任纠纷案件具有较强的专业性，由于受所学知识限制，许多法官对于医学专业问题难以作出准确判断，这就需要借助外力，对双方当事人争议的专门性问题进行专业评判。[1]在审判实践中，法官需进行医疗损害司法鉴定来明确医患双方的责任问题。即使是《民法典》第一千二百二十二条规定的情形，法官从审慎角度以及医患关系紧张的现实角度考虑，仍然需要通过司法鉴定，参照其鉴定意见妥善解决医患责任问题。由此可见，医疗损害责任纠纷案件中，司法鉴定意见是最重要的证据之一，同时也是法院判决的重要参考。本文以司法鉴定为切入点，探讨医疗损害责纠纷案件中病历资料的相关问题。

目前，我国调整医疗损害责任纠纷涉及司法鉴定相关法律条文主要有《中华人民共和国国民法典》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《医疗纠纷预防和处理条例》等。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错。

1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

3、遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

该法条虽未直接规定医疗损害司法鉴定，但是法官往往需要通过医疗损害司法鉴定才能对诊疗规范和病历资料进行认定。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020修正）第四条规定，患者依据《民法典》第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

在司法审判实务中，对鉴定结论提出异议而重新鉴定的原因有病历资料欠缺或篡改，鉴定机构资质欠缺，鉴定意见依据不足等。每一个医疗损害责任纠纷案件，往往都会对应一个医疗损害司法鉴定意见，少数情况下当事人对鉴定结论提出异议成立的，可能会出现两个及以上医疗损害司法鉴定意见。

案例：曹某、丁某医疗损害责任纠纷案（最高检抗诉，最高法再审)

案件概况：2011年6月26日,丁某因“颈部疼痛l0年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”，入住被告湖南省某某医院治疗。于2011年7月2日9时许行颈椎前路减压植骨内固定术，当晚22时17分，丁某诉咽喉部不适，呼吸困难，面色潮红，经抢救无效于2011年7月11日4时4分死亡。丁某死亡后，湖南省某某医院医疗安全办公室的工作人员往已经封存的病历中加插病历，因双方在封存病历资料时，均未列出病历资料清单保存，以至于无法分清哪些是原来封存的资料，哪些是新加入的资料。湖南省某某医院的死亡原因诊断为：脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭，而湖南省某司法鉴定中心〔2011〕解鉴字第70号《法医学鉴定书》鉴定结论:丁某的死亡原因符合椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。原告以丁某在住院诊疗期间死亡，湖南省某某医院在对丁某手术后抢救治疗中存在的医疗过错为由，向湖南省某人民法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，要求被告湖南省某某医院承担赔偿责任，各项费用共计540103元。

争议焦点：湖南省某某医院的医疗行为是否存在过错、丁某的死亡与湖南省某某医院的医疗行为是否存在因果关系以及湖南省某某医院的责任承担问题。

法院观点：本案几经波折，经过一审、二审、再审和抗诉再审等程序，最终由最高人民法院判决湖南省某某医院应对丁某的死亡后果承担全部责任，即湖南省某某医院应对丁某的死亡后果承担100%的赔偿责任，应赔偿各项合理费用共计518660元。

讨论：本案中，一审、二审、再审以及最高人民法院的审理，出现了围绕病历资料篡改问题而作出不同归责结果的认定，以及得出不同的裁判结果。医疗损害司法鉴定意见作为重要的参考依据，在病历资料篡改的本质问题上，其导致与患者的死亡后果之间因果关系、参与度等案件事实无法进行鉴定时，应如何合法合理地作出一个客观公正的判决，需要从医疗损害侵权责任的构成要件进行深入讨论。

1、医疗机构过错行为——篡改病历行为

在进行医疗损害鉴定时，首先要判断医疗机构及其医务人员在诊疗过程中是否存在过错，在技术层面的依据是诊疗规范，而在程序层面的依据是法律法规。[2]本案中，医疗机构的过错行为，焦点是湖南省某某医院篡改病历的行为。从本案已查明的事实来看，湖南省某某医院在一审中称不能确认加插材料的内容，二审中称所加插材料为死亡记录、死亡讨论记录等法律规定可以在患者死亡后补记的相关病历资料，但曹某、丁某对此不予认可，湖南省某某医院亦未举证证明其加插材料的内容。湖南省某某医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，属于技术层面违反诊疗规范，从而推定人民医院有过错，有事实和法律依据。

2、因果关系--篡改病历行为与损害结果之间的因果关系

自然人死亡的原因分析可分为两种，一种是生物学死亡原因，即尸检报告或医疗事故鉴定的死因；另一种是法律事实死亡原因，即侵权行为引起损害结果的因果关系。前者是自然人的本身的生理原因，后者则是介入了侵权行为因素。

本案中，主要的焦点问题是湖南省某某医院的医疗行为与丁某的死亡是否存在因果关系以及原因力大小，此系法律事实死亡原因为核心的焦点。根据湖南省某司法鉴定中心〔2011〕解鉴字第70号《法医学鉴定书》鉴定结论:丁某的死亡原因符合椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。可以看出通过鉴定得出了丁某死亡的生物学原因，但是该司法鉴定并未得出丁某死亡的法律事实原因，即湖南省某某医院的医疗行为与丁某的死亡是否存在因果关系及原因力大小。

疾病的诊疗过程是一个复杂、综合、系统的医疗技术和病历资料相结合的过程。医疗机构一方面运用医学专业知识和技术，对疾病进行诊疗；另一方面，医务人员通过电子或书面的方式，对诊疗行为进行书写和整理，并且应当秉持客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历资料的书写和整理反映相关诊疗技术和过程，当医疗机构或医务人员在书写和整理病历资料时，某一个环节的遗漏，使得书面病历资料的完整性、客观性、真实性存在争议的，可以通过相关联的诊疗行为和诊疗记录来证明，不能仅仅局限于单个病历资料，更应注重系统、全面，整体的关联病历资料相结合。法院不应以医疗机构仅因某一个或几个病历资料的缺失和篡改导致鉴定不能，就推翻医疗机构全部医疗行为的合法性和规范性，最后直接裁判医疗机构承担全部损害赔偿责任。

提高鉴定意见的质量是提高鉴定意见公信力的根本措施，因此应从鉴定流程、鉴定技术规范等角度入手，严格控制医疗损害鉴定意见的质量，减少鉴定差异化。[3]本案涉嫌篡改死亡记录单问题，深入分析死亡记录单所记录，其实质是抢救记录，其内容是记录患者自身的症状和医生为抢救患者所进行相应的医疗行为。因诊疗行为的系统性，与其对应的有护理记录单，还有检验报告单、药品申领单等客观病历资料，来进行患者死亡记录的法律事实证据补正。医疗机构虽然客观上对医疗病历资料进行了篡改，在形式上属于书面病历资料不完整，但是实质上并未完全导致鉴定不能，应系统、全面地对全部病历资料鉴定。

从病历资料入手鉴定医疗机构的诊疗行为，一方面，电子病历资料的优势就得到充分体现，电子数据鉴定机构对电子病历资料进行审查，重点对电子病历资料的时间痕迹进行鉴定，如前文所述的对现行法律规定相关解读中提到的“病历信息的创建、修改及完成时间”进行多层次地鉴定；另一方面，再结合医疗损害司法机构从医学诊疗行为记录的其他病历资料进行鉴定。通过鉴定机构专业鉴定，最终将医疗机构的诊疗过程还原到更加贴近诊疗事实本身，从而对诊疗行为从实体上和程序上，得出公正、客观、科学、全面的鉴定结论。

综合相关法律规定和案例，可以看出目前我国对医疗机构关于病历资料的缺失、篡改是否承担赔偿责任问题的法律规定较为明确。但是鉴于医疗损害责任纠纷案件的复杂性和特殊专业性，仅仅由于病历资料缺失或书写不规范，就认定医疗机构承担司法鉴定不能的责任，从而承担全部的医疗损害赔偿就稍显不合理。医疗救治行为在实践上的紧迫性，由于时间紧、任务重，对患者的病情判断可能存在不周全之处，而只注重解决危及患者健康和生命的主要问题。[4]我们对此问题的理解时，应当首先立足于我国特殊国情，一方面要正视当前我国医务工作任务繁重，医务人员配比严重不足；另一方面也要正视医疗相关部门及组织不断制定和修改诊疗规范，并且对病例书写规范的要求也更加严苛。

我国医疗纠纷在后续立法和司法鉴定中不应简单地“一刀切”，而应根据医疗机构诊疗行为事实以及问题病历资料的实际情况，按照一定的逻辑，设计出等级分类归责体系，如行政立法方面，医疗事故等级分类是按伤残程度进行等级划分为三级十一等，让不同问题类别的病历资料均可以纳入到医疗损害司法鉴定中，以便于医疗机构和患者都更好地遵守法律，亦便于科学、合理、合法地分配医疗损害责任，维护公平正义和当事人的合法权益，从而更好地从法治层面化解这一社会矛盾。

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编辑：陈   进

校对：刘晨卉